Mozambique et Tanzanie – Évaluation groupée dans le secteur de la santé 2008-2013

Rapport synthèse

Remerciements

La présente évaluation a été menée par une équipe composée d’agents d’évaluation d’Affaires mondiales Canada – Denis Marcheterre et Joanne Nowak – ainsi que de consultants de Baastel et Interalia – Margot Rothman, Luc Gilbert et Philippe Bâcle, en collaboration avec Brigitte Bagnol, Esmeralda Mariano, Sabas Kinboka et Roberto Esposito. Denis Marcheterre a dirigé les missions de collecte de données sur le terrain dans les deux pays ainsi que la rédaction du rapport final. Les consultants ont effectué la collecte des données sectorielles, mis à profit leur connaissance sectorielle et participé à la rédaction du rapport final.

Nous tenons aussi à remercier toutes les personnes qui ont contribué à cette évaluation, y compris le personnel des programmes-pays à l’administration centrale et sur le terrain qui a fourni la documentation et participé aux entrevues. Plusieurs autres partenaires se sont rendus disponibles pour des rencontres, des entrevues et des visites de sites de projet, dont des représentants de gouvernement, des représentants de donateurs, des partenaires de mise en œuvre, de nombreuses organisations de la société civile et des consultants individuels qui ont généreusement donné de leur temps et fourni, à l’équipe de l’évaluation, un éclairage précieux sur leurs programmes et projets.

David Heath
Chef de l’évaluation du développement
Affaires mondiales Canada

Sommaire exécutif

Les objectifs de l’évaluation étaient de dresser le bilan des résultats atteints par les programmes-pays du Mozambique et de la Tanzanie dans le secteur de la santé au cours de la période de cinq ans allant de 2008-2009 à 2012-2013 ainsi que d’évaluer la gestion globale du rendement des programmes dans l’obtention de ces résultats. Les données ont été recueillies au cours du printemps et de l’été 2014 à partir de documents de planification et de rapports des programmes, d’un échantillon de projets et de la documentation portant sur d’autres activités de programmes. Les constatations, les conclusions et les recommandations se fondent sur cet ensemble de données probantes. L’évaluation a permis d’examiner l’efficacité, l’efficience, la viabilité et la pertinence des programmes.

Principaux messages

Les deux programmes ont grandement contribué au secteur de la santé en Tanzanie et au Mozambique. Des progrès notables ont été observés au sein de la programmation à long-terme dans la lutte contre le VIH/sida dans les deux pays. En outre, des efforts fructueux pour améliorer l’eau et l’assainissement, grâce à la mobilisation communautaire et à la participation de nombreux intervenants dans le cadre d’une intervention à long terme au Mozambique ont eu lieu. La programmation dans le secteur de la santé d’Affaires mondiales Canada offre un important soutien aux améliorations de l’« offre » dans les deux pays, mais l’attention aux facteurs liés à la demande qui affectent l’accès aux services de santé et leurs résultats est relativement récente, avec les résultats qui commencent à être engrangés. Certains défis perdurent du côté de l’environnement favorable à l’obtention des résultats, surtout en ce qui concerne la responsabilité gouvernementale, le renforcement des systèmes de santé et la santé féminine et maternelle.

Les deux programmes sont alignés avec les priorités et les besoins du secteur de la santé de la Tanzanie, du Mozambique et d’Affaires mondiales Canada. Puisque les besoins et les défis demeurent importants dans le secteur de la santé des deux pays, la présence du Canada dans ce secteur demeure pertinente.

Affaires mondiales Canada a participé activement aux instances de dialogue sur les politiques tout au long de la période d’évaluation. Ces efforts ont permis de renforcer les systèmes de santé dans les deux pays. Cela dit, l’absence d’outils et d’orientations pour élaborer un plan interne de dialogue sur les politiques, autour duquel la cohésion parmi le personnel des programmes aurait été possible, a limité les avantages pouvant découler d’un dialogue sur les politiques dans les deux pays.

Les ressources financières et les risques fiduciaires ont été gérés avec diligence en Tanzanie et au Mozambique, même si le suivi des risques liés aux opérations et au développement pourrait être amélioré. Certains outils et processus corporatifs, comme les approbations de projet et les outils de gestion du rendement, ont nui à l’efficience des programmes.

Des défis intégrant les thèmes transversaux aux activités des programmes existent et sont le résultat d’une l’expertise limitée et de ressources humaines décroissantes dans ces secteurs. Cette difficulté vient ensuite réduire la capacité des programmes d’opérationnaliser efficacement les thèmes transversaux de l’environnement, de l’égalité entre les sexes et de la gouvernance.

Durant la période examinée, les deux programmes ont soutenu les projets de Muskoka avec succès, malgré le peu de temps imparti pour concevoir et mettre en œuvre ces investissements. L’atteinte de résultats en santé exige souvent du temps. La conception de projets axés sur la santé et l’obtention de résultats dans un court laps de temps, en particulier pour la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (SMNE), devrait tenir compte de la viabilité à long terme.

La forte présence financière et en programmation d’Affaires mondiales Canada dans le secteur de la santé, tant en Tanzanie qu’au Mozambique, tirerait fortement avantage d’une gestion des interventions dans le cadre d’un programme cohérent en santé plutôt que d’une série de projets en santé. Pour gérer les activités en tant que programme, une analyse plus rigoureuse des complémentarités à l’échelle des investissements et des modes de prestation, une utilisation systématique d’indicateurs de rendement pour faire le suivi et faire rapport des investissements au niveau du secteur (et non au niveau des projets) et une utilisation plus stratégique du dialogue sur les politiques sont requises.

Les deux programmes tireraient profit d’un examen de la façon d’intégrer les thèmes transversaux de manière plus stratégique, notamment en explorant proactivement des possibilités d’intégration qui vont au-delà des pratiques courantes et des tendances actuelles. Les deux programmes pourraient renforcer leur impact en veillant à ce que tous les projets comportent des résultats explicites liés à l’intégration des thèmes transversaux. Affaires mondiales Canada pourrait apporter une contribution positive en s’assurant que les programmes reçoivent une orientation et une formation adéquates et disposent d’assez de ressources et de temps (tant sur le terrain qu’à l’administration centrale) pour atteindre de tels objectifs.

Un plan de dialogue sur les politiques aiderait à clarifier ce que les programmes cherchent à obtenir par les structures de dialogue actuelles ou futures, à assurer une meilleure compréhension et une meilleure cohésion chez le personnel et à permettre aux programmes de tirer profit de la visibilité accrue qu’offre l’Initiative de Muskoka. Cependant, sans outils ou orientations adéquats de la part du Ministère et sans temps réservé à ce travail d’analyse, il sera difficile pour les programmes de concevoir et de mettre en œuvre un plan structuré de dialogue sur les politiques.

La forte présence financière et en programmation d’Affaires mondiales Canada dans le secteur de la santé, tant en Tanzanie qu’au Mozambique, oblige les deux programmes à gérer leurs interventions dans le cadre d’un programme de santé plutôt que d’une série de projets en santé. Au-delà des décaissements individuels, une vision stratégique plus claire du rôle de leadership des programmes dans le domaine de la SMNE serait utile aux deux pays. À l’échelon ministériel, un calendrier plus souple pour concevoir et mettre en œuvre les projets de SMNE ainsi qu’un processus d’approbation plus efficace amélioreraient la synergie entre les projets.

Réponse de la direction

En plus d’engagements concrets dans les programmes pour chaque recommandation, les programmes du Mozambique et de la Tanzanie ont cerné certains points à considérer à l’échelon du Ministère et des programmes pour faciliter la mise en œuvre des mesures définies dans la réponse de la direction. Ces points à considérer sont indiqués dans le tableau suivant, sous chacun des engagements concrets.

Cette réponse de la direction reflète les priorités ministérielles qui étaient énoncées à la fin de la période d`évaluation. À l’avenir, la réponse de direction tiendra compte des nouvelles priorités ministérielles au fur et à mesure qu’elles évoluent.

Recommandations

Recommandation n^o 1

• Recommandation : Les deux programmes devraient régulièrement mettre à jour leur approche des thèmes transversaux, en se fondant sur une analyse sectorielle approfondie ainsi qu’envisager une mise en œuvre plus proactive des enjeux transversaux dans leurs activités quotidiennes.

• Engagements et mesures à prendre : D’accord. Les deux programmes élaboreront, en consultation avec les spécialistes locaux et de l’administration centrale, des stratégies au niveau des programmes afin de favoriser une meilleure intégration des thèmes transversaux aux investissements, en s’assurant entièrement de la situation du pays.

  Considérations

  Au niveau des programmes : Les deux programmes doivent examiner la façon d’utiliser les thèmes transversaux de manière stratégique. Ils devraient explorer proactivement des possibilités d’intégration qui vont au-delà des pratiques courantes et des tendances actuelles. Les deux programmes pourraient renforcer leur impact en veillant à ce que tous les projets comportent des résultats explicites liés à l’intégration des thèmes transversaux.

  Au niveau du Ministère : Affaires mondiales Canada pourrait apporter une contribution positive en s’assurant que les programmes reçoivent une orientation et une formation adéquates et qu’ils disposent d’assez de ressources et de temps (tant sur le terrain qu’à l’administration centrale) pour atteindre de tels objectifs.

• Centre de responsabilité : SMA, Direction générale de l’Afrique subsaharienne

  Directeurs des programmes de la Tanzanie et du Mozambique, soutenu par les directeurs adjoints de programme et les agents de programme

• Échéance : Été 2016

Recommandation n^o 2

• Recommandations : Les deux programmes devraient élaborer des plans de dialogue sur les politiques qui établissent des objectifs clairs, des résultats souhaités sur le plan des politiques et des publics cibles et de cerner les compétences requises pour gérer le dialogue sur les politiques sur les plans politique et technique, ainsi qu’en faire rapport.

• Engagements et mesures à prendre : D’accord. Les deux programmes élaboreront des stratégies et des objectifs de dialogue sur les politiques, conformément aux priorités d’Affaires mondiales Canada et aux besoins et priorités du pays partenaire. Les deux programmes feront le suivi des progrès dans l’atteinte des objectifs du dialogue sur les politiques, puis ils en feront rapport lors du cycle annuel des rapports par pays.

  Considérations

  Au niveau des programmes : Un plan de dialogue sur les politiques aiderait à clarifier ce que les programmes cherchent à obtenir par les structures de dialogue actuelles ou futures, à assurer une meilleure compréhension et une meilleure cohésion chez le personnel, et à permettre aux programmes de tirer profit de la visibilité accrue qu’offre l’Initiative de Muskoka.

  Au niveau du Ministère : Sans outils ou orientations adéquats de la part du Ministère et sans temps et ressources réservés à ce travail d’analyse, il sera difficile pour les programmes de concevoir et de mettre en œuvre un plan structuré de dialogue sur les politiques.

• Centre de responsabilité : SMA, Direction générale de l’Afrique subsaharienne

  Directeurs des programmes de la Tanzanie et du Mozambique, soutenu par les directeurs adjoints de programme et les analystes

• Échéance : 31 mars 2016.

  À documenter lors du cycle de rapports 2015-2016 et à examiner annuellement dans le cadre de la planification du travail et des rapports par pays

Recommandation n^o 3

• Recommandations : Les deux programmes devraient s’assurer que la programmation du secteur de la santé soit orientée par une approche de programme, à l’intérieur du cadre corporatif d’Affaires mondiales Canada en matière de SMNE, en mettant un accent particulier sur les déterminants multidimensionnels en santé de la SMNE.

• Engagements et mesures à prendre : D’accord. Les deux programmes élaboreront, en consultation avec les spécialistes et les bureaux compétents d’Affaires mondiales Canada, une stratégie sur la santé alignée à la stratégie bilatérale de développement (ébauche) de leur pays respectif et du cadre corporatif en matière de SMNE d’Affaires mondiales Canada.

  Considérations

  Au niveau des programmes : La forte présence financière et en programmation d’Affaires mondiales Canada dans le secteur de la santé, tant en Tanzanie qu’au Mozambique, oblige les deux programmes à gérer leurs interventions dans le cadre d’un programme de santé plutôt que d’une série de projets en santé. Au-delà des décaissements individuels, il serait utile d’adopter une vision stratégique plus claire du rôle de leadership des programmes dans le domaine de la SMNE des deux pays.

  Au niveau du Ministère : un calendrier plus souple pour concevoir et mettre en œuvre les projets de SMNE, ainsi qu’un processus d’approbation plus efficace amélioreraient la synergie entre les projets.

• Centre de responsabilité : SMA, Direction générale de l’Afrique subsaharienne

  Directeurs des programmes de la Tanzanie et du Mozambique, soutenu par les équipes de santé des programmes et les analystes

• Échéance : D’ici l’été 2016

Introduction

Objectifs de l’évaluation^{Note de bas de page 1}

L’évaluation avait un triple objectif : 1) dresser le bilan des résultats obtenus par les programmes-pays du Mozambique et de la Tanzanie^{Note de bas de page 2} dans le secteur de la santé au cours de la période de cinq exercices allant de 2008-2009 à 2012-2013; 2) évaluer la gestion globale du rendement des programmes dans l’obtention de ces résultats, et 3) documenter les constatations et formuler des recommandations afin d’améliorer le rendement^{Note de bas de page 3}.

Cette évaluation a examiné la mesure dans laquelle :

• Les programmes ont facilité ou permis l’obtention des résultats escomptés^{Note de bas de page 4}, y compris pour le dialogue sur les politiques et l’intégration des thèmes transversaux (efficacité) ;
• L’utilisation des ressources était raisonnable pour les résultats obtenus, à la lumière du contexte et des priorités du programme (efficience) ;
• Les activités ont augmenté la probabilité de tirer des avantages continus du portefeuille des investissements d’Affaires mondiales Canada en matière de développement (viabilité) ; et,
• Les objectifs correspondaient aux besoins des bénéficiaires, aux priorités des pays, ainsi qu’aux politiques et stratégies corporatives d’Affaires mondiales Canada; outre une évaluation rétrospective du caractère adéquat de la conception de programme et des besoins continus du programme (pertinence).

Le cœur du présent document donne un aperçu des constatations tirées de la collecte et de l’analyse des données dans les deux pays. Les conclusions et les recommandations sont présentées à la fin du rapport.

En juin 2013, le ministère des Affaires étrangères et du Commerce international (MAECI) et l’Agence canadienne de développement international (ACDI) ont été fusionnés en un seul ministère appelé Affaires étrangères, Commerce et Développement Canada (Affaires mondiales Canada). Le ministère a depuis été renommé pour Affaires mondiales Canada. Puisque l’évaluation couvre une période pendant laquelle l’aide du Canada au développement était surtout assurée par l’ACDI, le présent rapport fait référence à l’ACDI quand il s’agit de décisions prises avant la fusion, et à Affaires mondiales Canada pour décrire les décisions ou les situations actuelles ou faisant suite à la fusion.

Aperçu des priorités d’Affaires mondiales Canada en matière de santé^{Note de bas de page 5}

Depuis 2006, le Canada a fait de l’investissement dans le secteur de la santé une priorité, augmentant ses engagements financiers et l’intensité de ses efforts^{Note de bas de page 6}. Lors du Sommet du G8 de 2006 tenu en Russie, le gouvernement du Canada a promis une somme de 450 millions de dollars sur dix ans pour soutenir les efforts consentis dans les pays pour renforcer les systèmes de santé en l’Afrique subsaharienne. L’Initiative sur les systèmes de santé en Afrique (ISSA) visait à améliorer les résultats en santé et à favoriser l’atteinte des 4^e et 5^e Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) en rendant les soins de santé plus accessibles aux plus vulnérables, particulièrement les femmes et les enfants. Les efforts de l’ISSA cherchaient à former, à outiller et à déployer les travailleurs de la santé, nouveaux ou actuels, en renforçant les systèmes d’information sur la santé ainsi qu’en rehaussant l’équité dans la prestation des services de santé.

En 2009, le gouvernement canadien a axé ses efforts de développement sur cinq priorités thématiques, dont les enfants et les jeunes. L’ancienne ACDI a lancé sa Stratégie sur les enfants et les jeunes en vue d’orienter les interventions vers cette priorité thématique. Cette Stratégie met l’accent sur : 1) l’accès à une éducation de qualité; 2) un avenir sûr et sécuritaire pour les enfants et les jeunes, et 3) la survie des enfants, y compris la santé des mères. Ce dernier point visait à améliorer l’accès aux soins de santé maternelle, en investissant dans les interventions en santé visant les enfants (comme l’immunisation et l’eau saine), en assurant la prévention des maladies (comme le VIH/sida et le paludisme) et en renforçant les systèmes de santé durables.

Au Sommet de Muskoka en 2010, le G8, dirigé par le Canada, a annoncé un nouvel effort visant à galvaniser l’attention du monde sur la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (SMNE) en raison du peu de progrès vers l’atteinte de l’OMD 5 (l’Initiative de Muskoka). Le gouvernement du Canada s’est engagé à verser un montant de 2,85 milliards de dollars entre 2010 et 2015 à ce nouvel engagement, dont 1,1 milliard de dollars sous forme de fonds nouveaux et 1,75 milliard de dollars représentant les dépenses permanentes de la programmation en SMNE. L’Initiative comportait trois axes : le renforcement des systèmes de santé; la réduction du fardeau des maladies touchant surtout les femmes et les enfants, et l’amélioration de la nutrition – afin de donner une plus grande priorité à la survie des enfants, jugée prioritaire dans la Stratégie de l’ACDI sur les enfants et les jeunes. L’Initiative de Muskoka prenait également appui sur l’ISSA en élargissant la gamme des priorités en matière de santé couverte et les types de partenariats recherchés, notamment en mettant davantage l’accent sur les acteurs multilatéraux et mondiaux.

La Tanzanie et le Mozambique sont des pays ciblés dans le cadre des engagements faits en vertu de l’ISSA et de l’Initiative de Muskoka. Entre 2008 et 2013, les décaissements d’Affaires mondiales Canada ont totalisé (dans tous les secteurs) environ 564 millions de dollars pour 203 projets en Tanzanie et environ 483 millions pour 132 projets au Mozambique. La proportion des dépenses consacrées au secteur de la santé tourne autour de 38 % en Tanzanie et de 44 %^{Note de bas de page 7} au Mozambique. Ces dépenses furent principalement dépensées dans le cadre d’approches-programmes^{Note de bas de page 8}.

Le Canada arrive au 6^e rang des plus grands donateurs dans le secteur de la santé en Tanzanie entre 2008 et 2012 (en ce qui concerne les décaissements), se classant derrière les États-Unis, le Fonds mondial, l’Allemagne, le Danemark et la Banque mondiale. Au Mozambique, le Canada occupe le 3^e rang des plus grands donateurs entre 2008 et 2012, après les États-Unis et les institutions de l’Union européenne^{Note de bas de page 9}.

Le lancement de la Stratégie sur les enfants et les jeunes, puis de l’Initiative de Muskoka, a eu une forte incidence sur l’affectation des fonds canadiens pour la santé dans les deux pays. Au Mozambique, le financement bilatéral en santé a presque quadruplé dans la dernière partie de la période d’évaluation, passant d’environ 32 millions de dollars entre 2008 et 2010 à 127 millions de dollars entre 2010 et 2013. La programmation en santé a également pris de l’ampleur dans les directions générales des programmes multilatéraux et des partenariats, bien que dans une moindre mesure. Les conséquences de cette hausse sont également visibles dans les sous-secteurs. La figure 1 illustre de quelle façon, après 2010, la programmation du Canada en santé a grandement augmentée dans les soins de santé de base, quel que soit le mode de prestation, en même temps que certaines hausses plus modestes dans les domaines de la lutte contre le VIH/sida et les maladies infectieuses.

Figure 1 : Mozambique – Décaissements totaux pour les principaux investissements en santé dans toutes les directions générales des programmes entre les années financières 2008-2009 et 2009-2010 et les années financières 2010-2011 et 2012-2013, par sous-secteur ($CA)

En Tanzanie, la programmation bilatérale a plus que quintuplée, passant d’environ 27 millions de dollars entre 2008 et 2010 à 144 millions de dollars entre 2010 et 2013. La programmation multilatérale aussi s’est considérablement accrue, passant d’un peu moins de 10 millions de dollars à quelque 30 millions de dollars durant la même période. Même si la programmation du partenariat menée dans chaque pays était de moindre valeur, ce mode de prestation a suivi la même tendance.

La figure 2 donne un aperçu de l’évolution de la programmation en santé à l’échelle des sous-secteurs dans les trois directions générales de programmation en Tanzanie. Dans l’ensemble, les plus grandes augmentations, avant et après 2010, se constatent dans les domaines des soins de santé de base, de la gestion stratégique et administrative de la santé, de l’infrastructure sanitaire de base, de la formation du personnel de la santé et de la nutrition de base. Un seul sous-secteur, le VIH/sida, a connu une baisse relative du financement en Tanzanie au cours de la période d’évaluation.

Figure 2 : Tanzanie - Décaissements totaux pour les principaux investissements en santé dans toutes les directions générales de programmation entre les années financières 2008-2009 et 2009-2010 et les années financières 2010-2011 et 2012-2013, par sous-secteur ($CA)

La plus grande partie du financement en santé en Tanzanie et au Mozambique a été versée par l’entremise de trois types de partenaires : i) les gouvernements nationaux par des mécanismes de financement commun pour soutenir le secteur de la santé (ainsi que le VIH/sida en Tanzanie); ii) les organisations multilatérales, et iii) les organisations de la société civile. Les mécanismes de financement commun et les subventions aux partenaires multilatéraux représentaient plus de 80 % de tous les décaissements pour la santé dans les deux pays, comme l’illustre le tableau 1 ci-dessous.

En 2009, les programmes bilatéraux ont élaboré des stratégies-pays et un cadre stratégique de programmation-pays (CSPP) s’y rattachant. Ces documents sont venus donner une orientation aux programmes bilatéraux à partir des besoins et priorités du pays partenaire et de la politique corporative. Les résultats escomptés précisés dans les stratégies-pays (voir l’annexe C) sont précisés dans la présentation des résultats. Ces chiffres représentent la majorité des décaissements totaux pour la santé en Tanzanie (plus de 95 %) et au Mozambique (plus de 95 %); cependant, ils n’incluent pas le soutien institutionnel à long terme versé aux organisations multilatérales ou aux programmes régionaux.

Constatations

Efficacité

Tant en Tanzanie qu’au Mozambique, d’importants gains ont été faits sur le plan de nombreux indicateurs clés en santé pendant la période examinée. Bien que l’attribution directe de résultats soit difficile dans des conditions d’aide harmonisée comme celles prévalant dans ces pays, les deux programmes ont permis l’obtention de ces résultats grâce à leurs investissements^{Note de bas de page 10}.

L’aide apportée par le Canada aux stratégies nationales respectives en matière de santé dans le cadre d’approches sectorielles représentait la plus grande part des investissements de programme dans chaque pays. Une hausse substantielle de l’aide du Canada aux mécanismes multidonateurs de financement commun dans les deux pays lui a permis de jouer un rôle important pour soutenir le renforcement des systèmes de santé et l’expansion de la prestation des services de santé. La Tanzanie et le Mozambique ont vu une expansion des services de santé, une amélioration de la productivité et une augmentation du personnel de la santé durant la période examinée. Cependant, la couverture entre les régions de chaque pays demeure inégale, tout comme la qualité des services fournis, le déploiement et le maintien en poste d’un personnel de la santé compétent et la distribution de produits.

Quant à la responsabilité gouvernementale, la gestion des finances publiques dans le secteur de la santé était une préoccupation des parties prenantes dans les deux pays, surtout en ce qui concerne l’efficience et la transparence du processus budgétaire. Les deux programmes exerçaient une influence dans le dialogue sur les politiques en raison du rôle de premier plan qu’ils jouaient dans le soutien du secteur de santé de chaque pays. Les gains les plus notables dans les indicateurs de santé au Mozambique et en Tanzanie ont été faits dans les domaines de la santé des enfants et du contrôle des maladies, en grande partie grâce à des programmes verticaux ciblés, comme ceux liés à la vaccination, à la lutte au paludisme, à la tuberculose et aux suppléments nutritifs. Affaires mondiales Canada a investi d’importantes sommes dans tous ces domaines.

Les progrès étaient manifestes, bien que plus modestes, pour ce qui était des indicateurs liés à la santé génésique et à la santé des mères et des nouveau-nés; les avancées en Tanzanie étaient plus importantes que celles accomplies au Mozambique. Généralement, les experts ont constaté que les progrès en santé des mères et des nouveau-nés reposaient davantage sur la disponibilité, l’expansion et la qualité des services de santé généraux – tous des domaines qui posent encore beaucoup de problèmes dans les deux pays et où les investissements prennent du temps à produire des résultats. Bien que la prestation des services de santé maternelle se soit accrue, elle ne s’est pas nécessairement traduite par une hausse proportionnelle de l’utilisation de ces services. C’est pourquoi, les donateurs admettent de plus en plus qu’il est nécessaire d’éliminer les obstacles à la demande si les indicateurs liés à la santé maternelle et reproductive et à l’accès des femmes aux soins de santé doivent être améliorés.

La lutte au VIH/sida représentait une partie significative de la programmation au Mozambique entre 2003 et 2008; après 2008, le Canada a progressivement réduit son soutien. Le dernier projet de lutte contre le VIH/sida financé par la direction générale des programmes multilatéraux et mondiaux s’est terminé à la fin de 2014; le financement institutionnel multilatéral versé au Fonds mondial pour le sida, la tuberculose et le paludisme et à l’ONUSIDA se poursuit. Selon les évaluations annuelles conjointes du secteur de la santé et les rapports annuels par pays, l’amélioration de la prévention et du traitement du VIH/sida est continue. En outre, les résultats obtenus dépassaient les cibles^{Note de bas de page 11}. Ainsi, en date de 2012, plus de 297 000 adultes porteurs du VIH (des femmes en majorité) avaient reçu un traitement antirétroviral, soit un nombre supérieur à la cible de 185 000. Le nombre d’enfants recevant un traitement antirétroviral a plus que doublé entre 2009 et 2012, alors que la prévalence du VIH/sida au sein de la population des 15 à 49 ans a légèrement diminué, passant de 12,5 % à 11,1 %. La principale intervention du Canada dans ce secteur a été l’aide apportée au conseil national contre le sida (National AIDS Council), qui était responsable de coordonner les activités liées au VIH/sida auprès des donateurs.

Le Canada a aidé la commission tanzanienne de lutte contre le sida (Tanzania Commission for AIDS) à assurer la coordination et la mise en œuvre de la stratégie multisectorielle contre le VIH/sida du pays. La plus grande partie du financement d’Affaires mondiales Canada a servi à tenir, dans les districts, des activités visant la prévention, les soins, le traitement et l’atténuation de l’impact. Les fonds versés par le Canada à la programmation de la lutte contre le VIH/sida en Tanzanie cesseront en 2016. Les données recueillies dans le pays indiquaient que la prévalence du VIH/sida au sein de la population des 15 à 49 ans est passée de 6,2 % à 5,1 % pendant la période examinée. Le pourcentage de femmes infectées ayant reçu un traitement antirétroviral est passé de 69 % à 71 %, alors que le pourcentage des bébés nés de mères porteuses du VIH ayant reçu un traitement antirétroviral est passé de 17 % à 56 %.

Au Mozambique, le programme finançait un projet lié à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène dans la province d’Inhambane depuis 2003. Cette initiative mettait l’accent sur la mobilisation communautaire et encourageait le gouvernement, les organisations non gouvernementales et le secteur privé à mettre en place une prestation durable des services d’assainissement et d’approvisionnement en eau en milieu rural. Les directions provinciales des travaux publics et du logement, de la santé et de l’éducation, ainsi que les autorités provinciales et locales et les leaders communautaires ont tous participés, et cette approche a été mise en œuvre dans tous les districts de la province. Ce projet a favorisé l’appropriation du problème à l’échelle locale et a renforcé les capacités de planification et de mise en œuvre à l’échelle provinciale, tout en servant de complément aux autres projets du secteur de la santé. Il a également permis de mieux sensibiliser les communautés au lien existant entre une eau potable et le système sanitaire et le degré de vulnérabilité aux maladies. En outre, la synergie ainsi créée par le comité de l’eau et ses sous-comités a permis de modifier les attitudes et les comportements dans les communautés visées. Grâce au projet, 66 des 117 communautés visées et 76 des 100 écoles ont été certifiées « exemptes de défécation à l’air libre ». Cette initiative a eu un effet multiplicateur sur les communautés avoisinantes, lesquelles se sont mises à construire leurs propres latrines. Le programme national d’approvisionnement en eau utilise maintenant l’approche communautaire élaborée pour le projet mené à Inhambane et il l’étendra à tous les districts de la province.

La participation égale des femmes aux décisions a été efficacement promue par le projet lors des consultations communautaires portant sur l’emplacement des points d’eau, la composition des comités de l’eau et de l’assainissement ainsi que la gestion et l’entretien des points d’eau. Ainsi, les femmes ont commencé à occuper des postes de direction au sein des comités de l’eau et de l’assainissement à l’échelle communautaire (rôles de président et de trésorier); les femmes étaient perçues comme ayant une influence sur la prise de décisions au sein de ces comités; et les femmes de la communauté se disent satisfaites de l’emplacement et de la gestion des points d’eau^{Note de bas de page 12}.

Le Mozambique a fait face à une pénurie de professionnels de la santé compétents. Le déploiement et le maintien en poste des travailleurs de la santé, surtout dans les provinces mal desservies, demeurent un des aspects clés à améliorer dans le cadre de la gestion du système de santé par le ministère de la Santé.

L’aide aux ressources humaines de la santé (RHS) est devenue un pilier central de la programmation du secteur de la santé menée au Mozambique dans le cadre de l’Initiative sur les systèmes de santé en Afrique (ISSA). Le programme a soutenu les RHS de diverses façons, notamment par un soutien général au plan stratégique national du secteur de la santé (PROSAUDE). Par ailleurs, l’aide aux programmes multilatéraux que verse Affaires mondiales Canada à la Banque mondiale, ainsi que le soutien bilatéral offert au Mozambique à Aide à l’enfance, à l’UNICEF et à « Une ONU » ont permis la mise sur pied de huit équipes d’approche communautaire et la formation de milliers d’agents de santé communautaires. Fort de cette expérience, le programme a collaboré avec d’autres donateurs prenant part à la formation des agents de santé communautaires afin de réunir un ensemble de données sur la valeur de ces travailleurs et de présenter une position unifiée au gouvernement du Mozambique quant à la nécessité de revitaliser le rôle de ces agents et de les intégrer plus formellement au système de santé public. Par conséquent, une stratégie nationale pour les agents de santé communautaires a été élaborée afin de les inclure dans une nouvelle stratégie nationale du secteur de la santé.

Au Mozambique, Affaires mondiales Canada a également soutenu le partenariat entre l’Université de la Saskatchewan et le centre de formation de Massinga du ministère de la Santé dans le cadre d’une programmation du partenariat, puis d’une programmation bilatérale. Cette aide s’est avérée cruciale pour les RHS puisque ce centre figurait parmi les meilleurs centres de formation en soins de santé du pays et a débuter la diffusion de son modèle de la santé communautaire dans d’autres centres de formation.

En Tanzanie, malgré une meilleure disponibilité des travailleurs de la santé et des établissements de santé, le système de santé du pays a peiné à s’adapter à la croissance rapide de la population. L’atteinte des cibles du troisième plan stratégique du secteur de la santé de la Tanzanie a progressée plus lentement que prévu. Le Canada a vu à renforcer les RHS, d’abord dans le cadre de l’ISSA en 2006. Le programme a prôné la création d’un fonds commun distinct du financement du panier de santé afin d’accroître le nombre de travailleurs de la santé formés, de soutenir les établissements d’enseignement assurant la formation des travailleurs de la santé et de concevoir un système national de supervision et d’accréditation. En 2010, quatre projets bilatéraux ont été approuvés pour un total de 47 millions de dollars pour le financement à la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (SMNE). Ensemble, ces projets visent à former des centaines d’agents de santé communautaires et de prestataires de soins de santé à divers échelons gouvernementaux, dans quatre régions de la Tanzanie, et ce, dans les domaines de la SMNE, de la planification familiale et des soins obstétriques d’urgence de base.

Le programme a également aidé une organisation non gouvernementale tanzanienne, appelé Sikika, à mener des études et des campagnes sur les pratiques gouvernementales de déploiement en RHS et sur les inefficacités et les inégalités que ces pratiques ont entraînées dans la prestation des services de santé. Grâce au financement d’Une ONU, le Canada a financé l’évaluation nationale de l’effectif des sages-femmes et offert son soutien aux écoles de formation des sages-femmes. Un autre projet, la « Health Workforce Initiative », a malheureusement souffert des divers retards du gouvernement tanzanien et n’a pu progresser comme prévu.

En Tanzanie et au Mozambique, les femmes ne fréquentaient pas les établissements de santé pour accoucher ou obtenir des services de santé reproductive en raison : du coût, de la distance et de la qualité des soins; la formation des travailleurs de la santé et le traitement reçu, ainsi que le manque d’infrastructure, d’équipement et de fournitures médicales de base. La programmation dans le secteur de la santé d’Affaires mondiales Canada s’est concentrée sur ces contraintes matérielles dans leurs efforts pour renforcer le système de santé de chaque pays.

Même si les services de santé étaient de plus en plus disponibles en Tanzanie et au Mozambique, force était d’admettre que cette plus grande disponibilité ne se traduisait pas par une utilisation plus importante des services de santé, surtout par les femmes. Depuis 2011, les deux programmes ont abordé les contraintes liées à la demande d’une manière plus complète.

Au Mozambique, le programme a soutenu plusieurs initiatives menées par la Banque mondiale, l’UNICEF, Aide à l’enfance et l’Université de la Saskatchewan, ce qui a permis de renforcer la portée du système de santé public auprès de la communauté grâce à la mobilisation des agents de santé communautaires (programme APE) et des unités de santé mobiles. Cela dit, l’aide aux APE était fragmentée et mal coordonnée, et le gouvernement partenaire n’y faisait aucun investissement. Le programme APE a donc décidé de collaborer avec d’autres donateurs pour faire en sorte que les APE deviennent une composante formelle de la stratégie nationale de santé. Ce faisant, le Programme communautaire de formation et d’organisation en santé a plus que doublé la capacité du Centre de Massinga de former des travailleurs de la santé et a distribué du matériel didactique dans tout le pays. Les résultats des investissements consentis par Affaires mondiales Canada dans le réseau des agents de santé communautaire ont ensuite été recueillis et utilisés efficacement dans le cadre d’un dialogue sur les politiques avec le gouvernement. Bien que reconnue comme étant un bon modèle à suivre, cette approche n’a toujours pas été reproduite par le gouvernement ou par d’autres donateurs^{Note de bas de page 13}.

Le programme-pays du Mozambique a également noué un partenariat avec le ministère britannique du Développement international (DfID) pour mener une étude et un projet pilote visant à examiner les obstacles sociaux et économiques qui limitaient les accouchements en institutions et le suivi médical des femmes. Cela dit, il était trop tôt pour évaluer les résultats obtenus.

Le programme-pays de la Tanzanie a investi dans de nombreux projets menés avec des ONG canadiennes pour examiner l’approche communautaire et les contraintes liées à la demande affectant l’accès aux services de santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (SMNE) et leurs résultats. Les projets menés par Plan International Canada, Amref Health Africa et CARE Canada ont permis de former des agents de santé communautaires et des accoucheuses traditionnelles pour éliminer les contraintes liées à l’accès à l’information, ainsi qu’à la distance et au coût des services de santé. Plan International a élaboré des directives normalisées pour la formation des agents de santé communautaires qui abordaient les questions de l’inégalité entre les sexes et des contraintes liées à la demande auxquelles les femmes font face au sein de la famille et de la communauté; ces directives ont ensuite été communiquées aux autres projets. La Fondation Aga Khan Canada a dirigé l’élaboration d’un fonds destiné au transport communautaire afin d’éliminer les contraintes du coût et de la distance. Ce projet a également permis de mener une étude sur les déterminants socioculturels qui limitaient les soins post-partum offerts aux mères à Morogoro. Tous les projets ont été menés en collaboration avec les leaders et les hommes de la communauté afin d’améliorer l’accès à l’information sur la SMNE et le rôle important qu’ils peuvent jouer pour assurer l’accès aux soins de santé pour les mères et les enfants. Ainsi, les annonces qu’Amref Health Africa a diffusées à la radio et à la télévision, par exemple portaient sur les inégalités entre les sexes en matière de SMNE et encourageaient les hommes à se mobiliser.

Toutes ces initiatives tanzaniennes se sont déroulées en 2011-2012. Puisque le changement des attitudes sociales et culturelles prend du temps, les résultats préliminaires ne font que commencer à émaner de ces projets.

Il a été difficile d’examiner entièrement les résultats liés aux enjeux transversaux, puisque l’évaluation a surtout porté sur le secteur de la santé. Ainsi, les initiatives en gouvernance peuvent être de portée pangouvernementale au lieu de sectorielle, rendant difficile la tâche de cerner les résultats propres à un secteur en particulier. De plus, l’intention et la conception des approches-programmes sont d’améliorer la capacité du pays hôte en ce qui concerne l’un ou l’autre des thèmes transversaux et la responsabilité, même s’il est souvent difficile de mesurer ces résultats et d’en rendre compte. Malgré tout, les deux programmes-pays ont obtenu certains résultats liés à l’égalité entre les sexes et à la gouvernance.

Égalité entre les sexes

La politique d’Affaires mondiales Canada en matière d’égalité entre les sexes vise trois grands objectifs. La programmation au Mozambique et en Tanzanie a mis l’accent sur deux d’entre eux, soit : d’appuyer les femmes et les filles dans le plein exercice de leurs droits fondamentaux et de réduire les inégalités entre les femmes et les hommes quant à l’accès aux ressources et aux retombées du développement, ainsi qu’à leur contrôle. La programmation exécutée au Mozambique et en Tanzanie appuyait les femmes dans l’exercice de leurs droits en matière de santé et dans leur accès aux retombées du développement. Alors que le renforcement des systèmes de santé, qui se fait dans le cadre de l’Initiative sur les systèmes de santé en Afrique, a permis d’obtenir des résultats pour la santé des femmes du côté de l’offre, l’Initiative de Muskoka est venue étendre la programmation pour éliminer les obstacles du côté de la demande, comme les inégalités de l’accès à la santé et son issue pour les femmes.

Du côté de l’offre, la portée et le type de services de soins de santé publics disponibles pour les femmes se sont améliorés au Mozambique et en Tanzanie. Une augmentation du nombre de travailleurs de la santé formés à la SMNE, de lits en maternité, de maisons d’attente de maternité, d’établissements de santé offrant des soins obstétricaux d’urgence de base et le traitement des fistules ont été constatés. Des initiatives visant à améliorer l’accès à l’information sur la santé reproductive pour les femmes et les hommes ainsi qu’à renforcer les normes de formation des travailleurs en soins de santé, y compris les modules sur la sensibilisation aux disparités entre les sexes et la participation des hommes, ont également été facilitées par les deux programmes-pays. En outre, Affaires mondiales Canada soutient les efforts d’Une ONU pour réduire la violence sexiste et le mariage précoce, lesquels sont d’importants déterminants de la santé chez les femmes.

L’équilibre entre l’aide à l’offre et à la demande au sein du secteur de la santé a été rendu possible grâce à des fonds mis en commun pour soutenir la stratégie nationale de la santé dans chaque pays. Le Canada a pris part à des tribunes réunissant donateurs et gouvernements mises sur pied pour le secteur de la santé et a plaidé en faveur de meilleurs objectifs en matière d’égalité entre les sexes. Cependant, malgré de constants efforts en ce sens, certaines difficultés demeuraient, notamment : la capacité et l’engagement des ministères de la Santé des deux pays à aborder cette question sont faibles; il existait de nombreuses priorités concurrentes; la promotion de l’égalité entre les sexes suscite un niveau d’intérêt varié chez les donateurs; les représentants à ces tribunes étaient surtout des spécialistes de la santé, et non de l’égalité des sexes, et les discussions portaient souvent sur des enjeux budgétaires et fiduciaires.

Dans tous ses projets, Affaires mondiales Canada exigeait une analyse en genre et une stratégie pour obtenir des résultats en matière d’égalité entre les sexes. Bien que la plupart des projets bilatéraux de Muskoka menés en Tanzanie et un projet financé par le DfID au Mozambique aient examiné la dynamique entre les sexes dans les foyers et la communauté, il a été impossible de recueillir des preuves de résultats dans le cadre de cette évaluation puisque ces projets ont commencé en 2011-2012.

Le dernier objectif de la politique d’Affaires mondiales Canada en matière d’égalité entre les sexes – faire avancer la participation des femmes, à titre de décideuses, et sur un pied d'égalité avec les hommes – a reçu moins d’attention de la part des deux programmes-pays. Ainsi, les constatations et les recommandations du tout dernier examen à mi-parcours de la Stratégie du secteur de la santé (2013) insistaient sur l’absence de participation des femmes aux décisions prises en matière de soins de santé à tous les échelons du système de santé, ainsi que sur la nécessité, tant pour les donateurs que le gouvernement de la Tanzanie, de tenir compte de la voix et de l’influence des femmes dans le cadre de la politique et de la programmation en santé. Le rapport sur les perspectives communautaires lié à l’examen à mi-parcours arrivait aux mêmes conclusions : les femmes se disaient insatisfaites du type, de la qualité et de la disponibilité des services de santé. Au Mozambique, aucune programmation ne visait spécifiquement à accroître l’influence des femmes dans l’établissement des priorités et des budgets en matière de soins de santé, y compris les services à offrir, ainsi que les détails entourant comment, où, quand et à quel coût les offrir.

Gouvernance

Les priorités ministérielles d’Affaires mondiales Canada en matière de gouvernance, à titre de thème transversal, comprennent les droits fondamentaux, la primauté du droit et le renforcement de la société civile. Les deux programmes-pays mirent l’accent sur la gestion des finances publiques (GFP), en grande partie en tant que stratégie d’atténuation des risques, mais aussi en tant que fondement d’une bonne gouvernance et d’une bonne prestation de services dans le cadre d’approches-programmes. Dans les rapports annuels internes concernant les deux pays, l’analyse des résultats liés à la gouvernance et connexes se limitaient largement à la coordination des donateurs, à l’architecture de l’aide et à la GFP.

Cela dit, au-delà de sa contribution à la GFP, le programme-pays pour la Tanzanie offrait un soutien stratégique au renforcement de la gouvernance de deux organisations de la société civile dans le secteur de la santé. Ainsi, Sikika et Comprehensive Community Based Rehabilitation in Tanzania (CCBRT) ont reçu des fonds pour la mise en œuvre de leurs plans stratégiques, ce qui leur a permis d’élaborer leur vision stratégique et leurs capacités internes de manière plus durable. Principale organisation non-gouvernementale de défense du secteur de la santé, Sikika est à l’origine d’une analyse des politiques ayant mené à l’amélioration institutionnelle des budgets nationaux en santé, des formules d’affectation des ressources humaines et de l’approvisionnement en médicaments essentiels. De son côté, CCBRT se fait le défenseur de l’inclusion, de la prestation de services de santé aux handicapés et est à mettre en place une maternité modèle. Cette approche par le programme de la Tanzanie offrait un bel exemple de bonne pratique pour Affaires mondiales Canada dans le renforcement de la société civile, puisque ces deux organisations jouaient un rôle important dans l’analyse des politiques et dans la promotion de la participation et de la reddition de compte dans le secteur de la santé. La prestation novatrice d’une aide de base offrait à ces deux ONG locales la stabilité dont elles avaient besoin pour élaborer une vision, des objectifs et une capacité organisationnels durables.

Environnement

La Politique environnementale en matière de développement durable d’Affaires mondiales Canada exige que les programmes évaluent toutes leurs activités d’aide au développement pour établir les risques possibles et prendre les mesures d’atténuation et de suivi continu qui s’imposent, suivant les besoins^{Note de bas de page 14}. Dans les deux programmes, le personnel a trouvé des occasions d’intégrer le thème transversal de l’environnement dans le cadre de ses interactions avec les organisations de la société civile, les groupes de coordination des donateurs et les gouvernements partenaires. Cela dit, cela était incertain si cette intégration se faisait systématiquement dans tous les projets.

La présente évaluation n’a pas permis un examen efficace des intersections entre la santé et les enjeux environnementaux ni l’échange d’expériences entre les projets, à l’exception des projets liés à l’eau et à l’assainissement, en raison d’un manque de données probantes^{Note de bas de page 15}. Les projets qui ont tenu compte des déterminants environnementaux de la santé étaient celui que mène l’Université de la Saskatchewan au Mozambique pour former des techniciens en médecine préventive au sein des communautés et quelques projets particuliers en Tanzanie qui comportaient un volet de gestion des déchets biomédicaux.

Généralités

L’intégration des thèmes transversaux au niveau du programme-pays prend du temps, des capacités et des outils appropriés. Les ressources humaines et financières consacrées aux thèmes transversaux ont diminué au cours de la période d’examen. Entre 2009 et 2012, l’administration centrale d’Affaires mondiales Canada a réduit le nombre de spécialistes de l’égalité entre les sexes, et les conseillers en la matière affectées aux unités d’appui des deux programmes ont quitté leur poste. Le personnel d’Affaires mondiales Canada en Tanzanie indiquait avoir eu de la difficulté à recruter un nouveau conseiller en raison du niveau salarial et de la structure incertaine des unités d’appui au programme, alors que celui au Mozambique faisait l’essai d’un nouveau conseiller à temps partiel au moment de l’évaluation.

Malgré cette situation, au niveau des projets, les deux programmes-pays ont porté une attention raisonnable à l’intégration des thèmes transversaux aux plans de projet et aux rapports d’avancement. Par exemple, les deux programmes ont effectué l’analyse requise de la durabilité environnementale alors que les listes de contrôle ministérielles ont été adéquatement remplies. Les documents de planification faisaient état du concept de durabilité environnementale, et certains rapports annuels par pays faisaient une brève description des progrès accomplis dans quelques projets.

En ce qui concerne les stratégies et cadres d’aide au développement des programmes-pays, cependant, Affaires mondiales Canada ne semblait pas avoir les outils ou les capacités nécessaires pour entreprendre une analyse efficace et intégrer les thèmes transversaux. L’expertise est limitée tant au sein des programmes que chez les partenaires de mise en œuvre. Ces contraintes, combinées à une augmentation de la taille de la programmation en santé dans un court laps de temps, ont graduellement réduit la capacité des programmes à opérationnaliser les thèmes transversaux.

Le programme-pays de la Tanzanie a participé à plusieurs dialogues sur les politiques réussis dans le secteur de la santé au cours de la période d’évaluation. À l’époque où le Canada était coordonnateur du Fonds commun pour la santé, le pourcentage du financement commun qui allait directement aux districts est passé de 55 % à 71 %, contribuant à l’atteinte de l’objectif d’améliorer les services de santé^{Note de bas de page 16}. De plus, durant son mandat à la présidence du groupe des donateurs pour la politique sur le VIH/sida, le Canada a prôné avec succès la mise sur pied d’un fonds fiduciaire pour tirer profit des fonds nationaux et accroître la durabilité du financement; lequel a été établi en 2014^{Note de bas de page 17}. Le programme de la Tanzanie a également joué un rôle de premier plan au sein d’autres entités clés de dialogue sur les politiques, notamment en tant que président du principal forum de coordination des donateurs et du groupe des donateurs pour la politique sur l’égalité entre les sexes, où les questions de santé ont été discutées.

Le programme de la Tanzanie a mené son propre dialogue sur les politiques, avec l’aide des organisations de la société civile, afin de renforcer sa capacité de prendre part à un tel dialogue sur les politiques et de renforcer la reddition de comptes dans le secteur de la santé. De plus, ces efforts étaient alignés à l’orientation du programme sur la GFP à travers tous les secteurs.

Au Mozambique, le programme a assuré la présidence du groupe des partenaires pour la santé (Health Partners Group ou HPG) en 2012 et 2013 et du sous-groupe de travail sur les finances et la vérification du secteur de la santé. Les efforts du Canada dans le cadre du dialogue sur les politiques ont surtout porté sur la transparence, la reddition de comptes et l’amélioration de la gestion financière dans le système de la santé et la prestation des services. Ainsi, en tant que président du HPG, le programme a facilité l’adoption d’une nouvelle structure pour l’approche sectorielle en matière de santé afin d’améliorer le dialogue et la coordination. De plus, le Canada a mené des discussions politiques qui ont mené à l’élaboration d’un plan d’action et de réforme institutionnelle (2012-2013) dans le secteur de la santé. Ces efforts de dialogue sur les politiques ont contribué à l’atteinte de l’objectif de la stratégie-pays d’améliorer la gestion gouvernementale du système de santé.

En collaboration avec d’autres donateurs, le Canada a également réussi à convaincre le gouvernement du Mozambique de reconnaître formellement les agents de santé communautaires dans le cadre de sa stratégie 2014-2019 pour le secteur de la santé. Enfin, le rôle du Canada comme rassembleur et facilitateur a également été reconnu par les autres donateurs et partenaires au Mozambique. Les intervenants ont mentionné le rôle du Canada comme représentant d’une réponse coordonnée des donateurs et du gouvernement à une vérification critique du Fonds mondial en 2012.

Alors que les deux programmes étaient demeurés actifs dans le cadre du dialogue sur les politiques en santé tout au long de la période d’évaluation, ils ont commencé, vers la fin de cette période, à s’éloigner des rôles de chef de file (même si cet éloignement était moins prononcé au Mozambique). De l’avis d’Affaires mondiales Canada et d’autres donateurs, le dialogue sur les politiques est devenu de plus en plus coûteux en temps et était axé sur le processus et donnait bien peu de résultats concrets. En outre, le dialogue sur les politiques a fait l’objet de peu d’outils et d’orientations internes pendant la même période.

En Tanzanie, par exemple, il y a eu un chevauchement des groupes de travail, des niveaux de participation variés de la part du gouvernement et des donateurs ainsi que de fréquentes discussions sur le processus et les solutions techniques plutôt que sur les résultats ou le suivi des recommandations. Le document de 2013 intitulé Joint Evaluation of Budget Support to Tanzania^{Note de bas de page 18} venait confirmer ces constatations sur le plan général, en faisant remarquer que la qualité du dialogue sur les politiques a souffert du peu d’appropriation de ce processus par le gouvernement, des frais de transaction et des faiblesses du suivi du rendement.

Les défis rencontrés au Mozambique étaient notamment un manque de coordination des donateurs, la difficulté de présenter un plan commun des donateurs au gouvernement et une tendance à mettre l’accent sur le processus et la reddition de comptes au détriment des questions substantielles en matière de santé. Cela a été corroboré en 2014 par le document intitulé Independent Evaluation of Budget Support in Mozambique, qui fait rapport d’un degré de productivité « réduit » du dialogue dans le secteur de la santé^{Note de bas de page 19}.

À l’interne, les deux programmes ont fait mention du dialogue sur les politiques dans leurs principaux documents de planification. Cela dit, ces mentions étaient brèves et de nature générale pour la plupart et consistaient souvent en une liste des groupes de travail sur la santé auxquels participerait le Canada. Les secteurs prioritaires n’étaient pas précisés dans une stratégie cohérente et formelle en vue du dialogue sur les politiques pour le secteur de la santé dans son ensemble.

Le programme du Mozambique a fait de la transparence, de la reddition de comptes et de la gestion des finances publiques ses priorités pour le dialogue sur les politiques dans tous les secteurs, y compris la santé, comme le précise sa stratégie sectorielle en matière de santé (2011-2012). La stratégie-pays ne précisait aucun secteur prioritaire pour le dialogue sur les politiques, pas plus que l’ébauche du cadre de gestion du rendement, qui se contentait d’énumérer les groupes de travail. Les renseignements concernant le dialogue sur les politiques étaient disponibles à l’échelle des projets.

Quant à la production de rapports, les programmes ont consacré une section de leurs rapports annuels par pays au dialogue sur les politiques. Cependant, le contenu de cette section était souvent descriptif, se contentant une fois de plus d’énumérer les divers groupes de travail auxquels appartenait le Canada, en donnant un aperçu de certains résultats exemplaires. Peu de liens ont été faits entre les succès choisis du dialogue sur les politiques et les résultats escomptés dans le secteur de la santé.

Efficience

Les entrevues ont permis de comprendre que les deux programmes disposaient d’un personnel dévoué et compétent dont l’expertise répond généralement aux besoins opérationnels. Sur le plan individuel, les employés canadiens et ceux embauchés sur place avaient une solide expérience de la gestion de programme/projet en développement et de bonnes capacités d’analyse. En outre, la répartition de la main-d’œuvre et le niveau de communication entre le terrain et l’administration centrale étaient précis et opportuns.

Le personnel de terrain ancien et actuel des deux programmes a souligné l’importance d’avoir au moins un expert en santé dans l’équipe, plus précisément un spécialiste de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants, compte tenu du niveau de programmation menée dans ce secteur. Le personnel estimait que des antécédents formels en santé et des mandats plus longs sur le terrain avaient permis de faire une planification des projets, un suivi et un dialogue sur les politiques de meilleure qualité. Le programme de la Tanzanie disposait d’un employé ayant de l’expertise en santé. À l’opposé, les représentants sur le terrain du programme-pays du Mozambique avaient une expertise limitée en santé tout au long de la période d’évaluation^{Note de bas de page 20}. Cela dit, le Bureau canadien de coopération (BCC)^{Note de bas de page 21} au Mozambique a embauché des professionnels de la santé par divers canaux durant la plus grande partie de la période d’évaluation. Le programme du Mozambique a tiré profit de la présence d’un analyste affecté sur le terrain pendant quatre ans, renforçant ainsi la relation avec les partenaires, ainsi que l’orientation stratégique des activités liées au dialogue sur les politiques. La maîtrise du portugais était un élément essentiel pour un dialogue sur les politiques efficace avec le gouvernement et les partenaires au Mozambique. Elle n’était toutefois pas le principal critère de dotation.

Le modèle de gestion des BCC a été en évolution. Ainsi, au Mozambique, le BCC a été privatisé et a réussi à attirer des experts techniques compétents. En Tanzanie, le BCC a souvent fourni une expertise qui n’était pas disponible chez le personnel de terrain d’Affaires mondiales Canada. L’avenir des services du BCC demeure cependant incertain. Le bureau a perdu plusieurs experts chevronnés en matière de santé et a eu de la difficulté à attirer du personnel talentueux pendant la période d’évaluation.

Bien qu’une analyse approfondie des tendances ministérielles ne cadrait pas dans le mandat de la présenter évaluation de programmes-pays, les entrevues menées à l’administration centrale et sur le terrain ont permis de cerner les défis suivants dans la mise en œuvre de la programmation en santé : capacité ministérielle limitée à orienter ou à soutenir les programmes; incertitudes quant aux priorités ministérielles en matière de santé; processus d’approbation ministérielle interminable^{Note de bas de page 22}; changements et manque de clarté des processus de planification et de publication de rapports. Ces contraintes ministérielles perçues nuisent à l’efficience de la gestion des programmes^{Note de bas de page 23}.

Les outils fournis pour faire rapport des accomplissements du programme étaient difficiles à utiliser efficacement, de l’avis de certains. Le personnel de programme estimait que les modèles de rapport n’étaient pas conçus pour faciliter l’agrégation ou la comparaison des résultats entre projets. Les données de faible niveau ne s’agrégeaient pas nécessairement aux données de haut niveau de façon à faciliter la prise de décisions. Des incohérences dans l’utilisation des outils de mesure du rendement ont également été notées. L’énoncé des résultats immédiats, intermédiaires et ultime dans l’ensemble du programme-pays et les modèles logiques des projets n’étaient pas toujours complets ou cohérents. En outre, les lignes de base, les indicateurs et les sources de données étaient souvent manquants. Des contraintes de cette nature diminuaient la capacité des programmes de faire le suivi des résultats escomptés en matière de développement et d’en faire rapport.

Les ressources financières et les risques fiduciaires étaient bien gérés dans les deux pays. Ces risques, comme les mesures d’atténuation qui s’y rattachent, étaient bien définis dans les documents de planification et faisaient l’objet d’un suivi étroit et de discussions serrées de la part de la gestion des deux programmes. Le recours à divers modes de prestations et à divers partenaires a contribué à atténuer les risques (voir le tableau 1). Les deux programmes prirent également appui sur l’expertise pertinente des ressources humaines pour réduire les risques. Une des forces du programme de la Tanzanie a été l’embauche un expert en gestion des finances publiques (GFP) hautement qualifié, qui a fournit un soutien technique au programme, au gouvernement de la Tanzanie et aux autres donateurs, selon les besoins. Au Mozambique, le programme-pays disposait d’un expert canadien en GFP qui travaillait au Mozambique et fournissait un soutien au ministère de l’Éducation afin de renforcer les processus de GFP. On a également envisagé d’embaucher un expert semblable pour le secteur de la santé.

Malgré les forces constatées, l’importance accordée à la gestion des risques fiduciaires pouvait se faire au détriment de l’analyse des risques liés aux opérations et au développement. L’actuel guide d’Affaires mondiales Canada sur la gestion axée sur les résultats comprend quatre composantes de la gestion intégrée du risque : l’élaboration d’un profil de risque; l’établissement d’un cadre de gestion intégrée du risque; la mise en pratique de la gestion du risque à tous les échelons, et l’apprentissage continu de la gestion du risque^{Note de bas de page 24}. Une analyse de tous les types de risque était présente dans les documents de planification des deux programmes. Cependant, à part les rapports de suivi de projet qui soulignaient quelques leçons et mesures d’atténuation des risques, peu de données étaient disponibles pour déterminer si une mise en œuvre systématiquement de la « mise en pratique de la gestion du risque à tous les échelons » et de l’« apprentissage continu de la gestion du risque » pour les risques liés aux opérations et au développement était respectée.

Malgré le manque de preuves de l’existence d’un plan de suivi formel pour l’un ou l’autre des programmes, les partenaires en santé et le ministère de la Santé du Mozambique ont effectué un examen annuel conjoint qui leur a permis de discuter des processus et des résultats du secteur de la santé. Un suivi systématique à l’échelon des projets a été assuré par les deux programmes, souvent en collaboration avec d’autres donateurs. Les personnes rencontrées durant les visites de projet effectuées dans le cadre de la présente évaluation au Mozambique ont souligné la qualité de la relation de travail avec les représentants d’Affaires mondiales Canada sur le terrain. Une situation semblable a été observée en Tanzanie.

Viabilité

La capacité institutionnelle limitée des partenaires gouvernementaux, notamment leurs compétences en gestion des finances, en planification, en budgétisation, ainsi qu’en suivi et évaluation fondée sur les résultats, représentait un important défi au moment d’obtenir des résultats liés au développement durable, tant en Tanzanie qu’au Mozambique. Le manque de personnel et de capacité du gouvernement, surtout à l’échelon des districts et des provinces, empêchait le plein respect des règles et des règlements, de la gestion appropriée des ressources du système de santé et de la prestation adéquate des services. Dans les deux pays, il n’était pas certain que les partenaires gouvernementaux actuels des programmes seraient en mesure de maintenir les résultats si la communauté des donateurs venait à réduire l’aide qu’elle offrait au secteur.

En Tanzanie, une réduction des dépenses publiques en santé relativement aux dépenses globales du gouvernement a été constatée au cours de la période de l’évaluation. La proportion des dépenses publiques totales consacrée à la santé était de 8,7 % en 2013-2014, représentant une diminution par rapport aux deux années précédentes, lorsque la santé comptait en gros pour 9,5 % des dépenses totales^{Note de bas de page 25}. Au Mozambique, la proportion des dépenses publiques consacrée à la santé a également diminuée au cours de la période d’évaluation; après avoir atteint près de 14 % en 2005, ce pourcentage était d’environ 7,5 % en 2011, 11,8 % en 2012 et 7,1 % en 2013^{Note de bas de page 26}. Dans l’ensemble, les deux pays semblaient s’être distancés de leurs engagements, ce qui a soulevé chez les donateurs des préoccupations quant à la dépendance vis-à-vis de l’aide extérieure et la viabilité des résultats du secteur de la santé^{Note de bas de page 27}. En 2013, une évaluation indépendante de l’appui budgétaire au Mozambique a fait mention que « [traduction] le secteur de la santé reposait lourdement sur les donateurs, et certains commentateurs estimaient que cette situation n’était pas viable^{Note de bas de page 28}. »

L’intérêt des donateurs envers l’aide budgétaire sectorielle et générale semblait également en déclin à mesure que la tolérance au risque diminuait, mais la nécessité de démontrer des résultats concrets et imputables au public national demeurait. L’analyse budgétaire rapide menée en 2013 en Tanzanie est venue confirmer la baisse du financement commun en santé, ainsi que la tendance d’un possible abandon de l’aide sectorielle en faveur de modalités de financement fondées sur le projet et d’un financement mis en commun par les donateurs, qui sont des sources de financement moins prévisibles^{Note de bas de page 29}. Au Mozambique et en Tanzanie, certains donateurs se sont retirés des modalités d’aide budgétaire générale ou sectorielle, parfois par insatisfaction envers le dialogue sur les politiques et la reddition de comptes des gouvernements partenaires, d’autre fois en raison de l’absence perçue de l’atteinte de résultats^{Note de bas de page 30}. Pour sa part, Affaires mondiales Canada cherchait un équilibre entre les modalités d’aide. Le programme de la Tanzanie est également à restructurer le fonds commun consacré à la santé afin de mettre davantage l’accent sur le rendement et les résultats.

En 2010, les programmes de la Tanzanie et du Mozambique ont reçu un financement supplémentaire pour le secteur de la santé par l’entremise de l’Initiative de Muskoka – le programme de la Tanzanie a reçu une somme additionnelle de 153 millions de dollars et celui du Mozambique, une somme additionnelle de 163 millions de dollars. Les deux programmes ont réussi à trouver d’éventuels partenaires et à recommander un ensemble d’initiatives pour leur approbation en neuf mois, ce qui est rapide par rapport à ce qu’il faut normalement pour obtenir des résultats à l’intérieur d’un cycle de mise en œuvre des projets d’environ trois ans. Absorber ce volume d’aide internationale en si peu de temps a été reconnu comme un défi étant donné la capacité institutionnelle limitée du système public de santé de la Tanzanie et du Mozambique. Il a fallu un leadership considérable et une excellente planification des programmes pour être en mesure de concevoir une programmation dans un si court délai.

En Tanzanie, le programme-pays avait réparti le financement de l’Initiative de Muskoka entre le fonds commun en santé (40 % des fonds disponibles), l’aide à Une ONU et aux agences des Nations Unies (26 %) et à des projets bilatéraux réactifs exécutés par des ONG canadiennes (33 %). Un petit nombre d’agences d’exécution canadiennes avaient soumis des propositions à Affaires mondiales Canada au sujet de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants, dont trois avaient été choisies et assorties de contributions. Au Mozambique, quelque 80 % des fonds provenant de l’Initiative de Muskoka sont allés au soutien du secteur de la santé : le plan stratégique national dans le secteur de la santé, PROSAUDE, a reçu une somme additionnelle de 125 millions de dollars (77 % des fonds disponibles), alors que l’aide au secteur de la santé de la province de Zambezia a reçu 5 millions de dollars (ou 3 %). En outre, 17 % fonds de l’Initiative de Muskoka ont été consacrés à Une ONU et aux agences des Nations Unies, et les 3 % restants ont été versés à des projets bilatéraux. Les gouvernements nationaux et les partenaires des Nations Unies ont été jugés capables d’absorber une importante quantité de fonds en une période de temps relativement courte.

Ce délai d’exécution rapide de la planification et de la mise en œuvre des projets liés à l’Initiative de Muskoka était contraire au travail dans le secteur de la santé, lequel prend du temps et une orientation vers la durabilité. En Tanzanie, Plan International Canada (avec ses partenaires Jhpiego et Africare) a commencé en 2011 à mettre en œuvre le programme Standard Based Management and Recognition (SBMR), qui visait à améliorer la qualité des services offerts par les établissements de santé locaux. La ligne de base du projet portait sur 22 centres de santé dont la qualité des services a été notée entre 0 % et 17 % de la qualité optimale au début du projet en 2011; en 2014, elle était de 40 %. Malgré cette croissance, un établissement de santé doit obtenir une note de 80 % de la norme pour être considérée comme « de qualité » et reconnue comme telle par le ministère de la Santé. Il était donc probable que le financement de Muskoka se terminerait avant que les activités de renforcement de la capacité menées à l’échelle locale ne soient suffisamment matures pour produire les résultats nécessaires et obtenir la certification d’un « service de qualité » du ministère de la Santé.

Pertinence

Les programmes-pays pour la Tanzanie et le Mozambique étaient alignés à la Stratégie pour les enfants et les jeunes d’Affaires mondiales Canada, à l’Initiative de Muskoka sur la santé des mères, des nouveau-nés et ders enfants, aux stratégies des programmes bilatéraux du pays, ainsi qu’aux priorités des gouvernements partenaires en matière de santé (voir l’annexe C). De plus, les opérations menées dans le secteur de la santé étaient alignées aux systèmes des deux pays à l’aide des modalités d’aide budgétaire générale et sectorielle. Le grand objectif d’Affaires mondiales Canada en matière de développement, qui est de réduire la pauvreté et d’améliorer la qualité de vie des habitants des pays en développement, était en lien avec les besoins actuels en Tanzanie et au Mozambique^{Note de bas de page 31}.

Un important besoin d’aide au développement international au Mozambique et en Tanzanie a été observé, particulièrement en ce qui concerne la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants et le renforcement des systèmes de santé. Le Mozambique était en bonne voie d’atteindre les cibles du quatrième objectif du Millénaire pour le développement (OMD) sur la santé des enfants, alors que la Tanzanie les a déjà toutes atteintes^{Note de bas de page 32}. Cela dit, les deux pays étaient encore loin d’atteindre les cibles du cinquième OMD sur la santé maternelle et reproductive.

L’évaluation de la Déclaration de Paris (2011) soulignait les bonnes pratiques visant à améliorer la pertinence des programmes d’aide, notamment : d’accorder la priorité aux besoins des plus pauvres; renforcer les capacités institutionnelles; d’améliorer l’ensemble des modalités d’aides, et d’intensifier les mesures concrètes pour lutter contre la corruption^{Note de bas de page 33}. Les deux programmes semblaient avoir fait une utilisation efficace des divers modes de prestation, des outils de programmation (projets, fonds communs, dialogue sur les politiques) et des partenaires afin de créer une approche à plusieurs volets qui a permis d’améliorer les systèmes de santé en Tanzanie et au Mozambique.

L’Initiative de Muskoka a aidé Affaires mondiales Canada à aligner les efforts de ses diverses directions générales et l’aide offerte par divers partenaires autour d’un but commun, d’un ensemble de résultats commun, d’indicateurs communs et d’une langue commune. Il a ainsi été possible de faciliter le dialogue et la coordination entre les directions générales et les partenaires pour les besoins de planification et de productions de rapports. Cependant, l’examen des documents administratifs et les entrevues ont révélé que les deux programmes ont fait de véritables efforts pour favoriser la synergie et la complémentarité au sein de leurs projets (par exemple, les agents de santé communautaires pour le Mozambique ou les projets des groupes de la société civile dans le cadre de l’Initiative de Muskoka en Tanzanie). Ces efforts semblaient toutefois être ad hoc plutôt que planifiés dans le cadre de stratégies de programme, lesquelles auraient permis de mener des interventions de développement dans le cadre d’un seul programme qui aurait été plus grand que la somme de ses parties.

Conclusions

Efficacité

Les deux programmes ont eu d’importants résultats dans le secteur de la santé de la Tanzanie et du Mozambique au cours de la période d’évaluation, surtout en ce qui concerne le VIH/sida, l’eau et l’assainissement, ainsi que l’amélioration du secteur de la santé du côté de l’offre. Les programmes ont réussi à instaurer une programmation efficace et à long terme en matière de lutte contre le VIH/sida dans les deux pays, ce qui a contribué à réduire le nombre de nouvelles infections et à augmenter considérablement le traitement antirétroviral chez les adultes et les enfants. De plus, des efforts fructueux ont permis d’améliorer l’eau et l’assainissement, en mobilisant les communautés et l’engagement de nombreux intervenants dans le cadre d’une intervention à long terme au Mozambique. Grâce aux résultats prometteurs que l’on commence à observer et du fait que l’eau et l’assainissement fassent maintenant partie des prochains secteurs de la programmation sur la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants, il faudra tenir compte des leçons apprises pour la suite. Les programmes ont également grandement soutenu les améliorations apportées à l’offre dans les deux pays, mais une attention aux facteurs liés à la demande affectant l’accès aux services de santé et leur issue est relativement récente, avec des résultats qui ne commencent qu’à émerger. Des défis restent à être relever du côté de l’environnement favorable à l’atteinte des résultats, surtout en ce qui concerne la responsabilité gouvernementale, le renforcement des systèmes de santé et la santé féminine et maternelle.

Les gains les plus notables faits au Mozambique et en Tanzanie ont été faits dans les domaines de la santé des enfants et de la lutte contre les maladies, surtout grâce à des programmes verticaux ciblés, notamment avec une programmation en vaccination, en lutte contre le paludisme et la tuberculose ainsi que de suppléments nutritionnels. Le Canada a beaucoup investi dans ces domaines. Les avancées étaient évidentes, mais plus modestes en ce qui concerne les indicateurs de la santé génésique, des mères et des nouveau-nés; les progrès en Tanzanie ont été plus importants qu’au Mozambique. Cela dit, les donateurs admettent qu’il faut poursuivre les efforts pour éliminer les obstacles côté demande si on veut que les indicateurs de la santé maternelle et reproductive et l’accès des femmes à la santé s’améliorent.

Dans les deux programmes-pays, il serait avantageux d’examiner les expériences acquises au sein de tous les projets liés à la santé afin de cerner les leçons apprises reliées aux efforts pour éliminer les obstacles côté demande et promouvoir la sensibilisation et la participation des communautés. Le programme de la Tanzanie prévoit effectuer l’évaluation thématique de ces projets, en plus de faire le bilan des bonnes pratiques en matière de SMNE.

Efficience

Pour assurer l’efficience de la mise en œuvre de la programmation visant le secteur de la santé, il est essentiel que le personnel canadien possède une expertise technique particulière dans le secteur de la santé.

Les ressources financières et les risques fiduciaires ont été gérés avec diligence en Tanzanie et au Mozambique, même si le suivi des risques liés aux opérations et au développement devrait être systématisé. Cependant, les programmes n’ont pas accès aux outils et processus/systèmes adéquats pour gérer leurs opérations dans le secteur de la santé de manière efficiente. Les processus corporatifs ont nui à l’efficience des opérations.

Viabilité

La capacité institutionnelle du gouvernement partenaire dans le secteur de la santé demeurait limitée, mettant la viabilité des efforts de la communauté des donateurs à risques en l’absence d’un soutien continu des donateurs au système de santé. En outre, bien que des résultats prometteurs semblent apparaître à l’échelle des projets grâce aux interventions de Muskoka dans les deux pays, leur potentielle viabilité risquait d’être compromise sans un engagement à plus long terme. L’atteinte des résultats en santé prend du temps; toutefois, la nécessité de concevoir et de mettre en œuvre des projets dans un court laps de temps fait partie de la réalité actuelle de l’aide au développement. Les programmes devront peut-être modifier leur façon de planifier et d’exécuter des projets afin qu’ils puissent obtenir des résultats dans un bref délai, tout en tentant d’assurer la viabilité des résultats à long terme. Même si l’obtention rapide de résultats et la viabilité semblaient être des objectifs difficiles à atteindre simultanément, ceux-ci ne sont pas mutuellement exclusifs en soi. On aurait pu faire mieux pour soutenir le personnel sur le terrain à affecter les fonds de l’Initiative de Muskoka de manière plus viable.

Pertinence

Les deux programmes ont grandement contribué au secteur de la santé de la Tanzanie et du Mozambique et, par conséquent, à l’atteinte des objectifs d’Affaires mondiales Canada en matière de développement au cours de la période d’évaluation. Les activités d’Affaires mondiales Canada ont été pertinentes et s’alignaient aux besoins et priorités des pays. Les besoins et défis demeuraient importants tant en Tanzanie et qu’au Mozambique. Par conséquent, la présence du Canada dans le secteur de la santé est toujours aussi pertinente.

Recommandations

Les deux programmes devraient réfléchir à la façon d’être plus stratégique dans leur utilisation de thèmes transversaux dans leurs projets. Ils devraient explorer de manière proactive les possibilités d’intégration qui vont au-delà des pratiques courantes et des tendances actuelles. Les programmes pourraient renforcer leur incidence en veillant à ce que tous les projets comportent explicitement des objectifs liés à l’intégration des thèmes transversaux. Idéalement, un plan d’intégration des thèmes transversaux à l’échelle du programme-pays serait élaboré, et irait au-delà d’une simple liste d’enjeux que vit le pays à ce chapitre. Ce plan pourrait également fournir une analyse contextuelle des principaux défis afin de définir la vision d’Affaires mondiales Canada ainsi que son rôle, ses résultats escomptés de chaque thème transversaux et les outils de programmation à sa disposition pour faire progresser l’obtention de ces résultats^{Note de bas de page 34}. À l’heure actuelle, le Ministère ne s’attend pas à ce qu’une telle analyse stratégique soit menée et ne propose aucun outil pour aider les programmes à cet égard.

Les difficultés qu’éprouvent les programmes au moment d’intégrer les thèmes transversaux aux activités liées à la santé sont notables et mènent à des résultats inégaux. Le personnel des programmes n’a ni la compréhension approfondie nécessaire sur la façon d’intégrer les thèmes transversaux à l’échelle opérationnelle, ni le sentiment clair que c’est ce que le Ministère attend de lui actuellement. Le Ministère pourrait faciliter cette intégration en veillant à ce que les programmes reçoivent une orientation ou une formation adéquate et aient suffisamment de ressources et de temps (tant sur le terrain qu’à l’administration centrale) pour atteindre de tels objectifs. En outre, une révision ou une discussion des possibilités qu’offrent les programmes pour faire avancer les thèmes transversaux d’Affaires mondiales Canada dans un cadre de financement multidonateurs, comme les approches-programmes, serait utile pour la formulation de buts et d’attentes raisonnables.

Les deux programmes ont participé activement aux instances de dialogue sur les politiques tout au long de la période d’évaluation; cependant, vers la fin de 2014, ils ont tous deux commencé à délaisser les rôles de leadership dans le dialogue sur les politiques dans le secteur de la santé (même si cela était moins prononcé au Mozambique). Dans l’ensemble, les solides efforts des programmes pour faire avancer le dialogue sur les politiques ont contribué à renforcer les systèmes de santé dans les deux pays. Cependant, malgré les résultats atteints, l’absence d’outils et d’orientations précis pour créer un plan interne de dialogue sur les politiques, y compris la définition des défis en matière de coordination des donateurs et de chevauchement des efforts, peut avoir limité l’impact de ce dialogue dans les deux pays. Un tel plan aiderait à clarifier ce que les programmes cherchent à obtenir à travers les structures de dialogue actuelles ou futures, à assurer une meilleure compréhension et une meilleure cohésion chez le personnel, de même qu’à permettre aux programmes de tirer profit de la visibilité accrue qu’offre l’Initiative de Muskoka. Une orientation du Ministère ainsi que le temps et les ressources nécessaires pour entreprendre ce travail d’analyse est nécessaire aux programmes pour transmettre, dans le cadre du dialogue sur les politiques, des messages clairs qui sont compris et utilisés par tout le personnel.

La forte présence financière et en programmation d’Affaires mondiales Canada dans le secteur de la santé, tant en Tanzanie qu’au Mozambique oblige les deux programmes à gérer leurs interventions dans le cadre d’un programme de santé plutôt que d’une série de projets en santé. Au-delà des décaissements individuels, une vision stratégique plus claire du rôle de leadership des programmes dans le domaine de la SMNE des deux pays serait précieuse. Conformément à une approche-programme, les déterminants de la santé pourraient faire l’objet d’une analyse approfondie. Les documents de planification des programmes pourraient établir un lien explicite entre chacun de ces déterminants et les enjeux, les projets et les sujets de dialogue sur les politiques choisis ainsi que décrire comment ces liens devraient mener aux résultats attendus de ce dialogue et des investissements dans les projets^{Note de bas de page 35}. La phase de mise en œuvre pourrait comprendre des options de partenariat avec d’autres donateurs ou acteurs aux vues similaires afin de favoriser l’un ou l’autre de ces déterminants. Le suivi et la production de rapports détermineraient dans quelle mesure les programmes ont intégré à leur programmation les apprentissages liés à la gestion de ces déterminants.